Gezondheidszorgbeleid en de dingen die niet voorbijgaan
Iedereen maakt ze privé en zakelijk mee: de mijlpalen van het leven. Je afstuderen, huwelijk en relaties, je eerste baan en de carrièresprongen. Ze zijn meestal leeftijdgerelateerd, dus voorbijgaand; op weg naar de dynamiek van een volgende fase. Vaak zijn ze langdurig. Sommige zaken en gebeurtenissen gaan op herhaling, zijn taai en niet weg te branden. Ondanks mooie woorden die verbetering beoogden.
Terugkijken op een mijlpaal van twintig jaar geleden leverde mij een leerzame ervaring op over ‘dingen die niet voorbijgaan’.
In januari 2022 werd ik tachtig. Niets bijzonders voor huidige generaties, laat staan de jongere. Ook geen leeftijd waar ik zélf van schrik, of die mij angst inboezemt voor de eigen, niet meer zo lange toekomst. Want: toch maar mooi gehaald. Het grootste deel van de buit die mij bij geboorte te wachten stond is intussen binnen. Ik ben er niet ontevreden over. Wil vooral de zegeningen tellen. Ze overstijgen rijkelijk wat er allemaal misging.
Het cijfer 80 leent zich uitstekend voor een spelletje terugkijken in ronde getallen met de zakelijke joker van het toeval in de achterzak. Ik ging opvallend vaak voor een twintigjarige cyclus. In 1942 geboren in Batavia, Nederlands-Indië; in 1962 kandidaatsexamen KUB Tilburg; 1982 inaugurale rede EU Rotterdam met de titel: ‘Is de gezondheidszorg het waard?’; in 2002 mijn afscheidsrede aan de EUR, met als titel: ‘Persoonlijke bespiegelingen over 35 jaar gezondheidszorg’.
Van het verleden kun je leren, zo luidt het cliché. Al te vaak is zo’n gemeenplaats een ongemakkelijke waarheid. Bij toeval kwam ik een krantenartikel tegen in, jawel, het Reformatorisch Dagblad (1-2-2002). Niks mis mee, serieuze journalistiek; een artikel op basis van een interview ter gelegenheid van het beëindigen mijn faculteitswerk aan de Erasmus Universiteit.
Twintig jaar geleden alweer, maar in veel opzichten nog actueel. Uiteraard benaderd vanuit de context van toen. Het merendeel van de inhoud heeft echter weinig aan relevantie ingeboet. Twee in het artikel aangekaarte pijnpunten springen eruit: het gevaar van een te ver doorgevoerde marktwerking in de zorg en de daar ontstane betonrot van de bureaucratie. Ze zijn causaal aan elkaar te verbinden. Want er moet kennelijk veel worden vastgelegd, gereguleerd en gecontroleerd om het monster het hoofd te bieden, dat kleeft aan de scherpe kanten van marktwerking in de zorg.
Op de markt is je gulden een daalder waard?! Ja misschien op de Amsterdamse Albert Cuyp, niet in de gezondheidszorg. Daar wordt het falen van het overtrokken vrije marktdenken steeds duidelijker. Hoezo, bijvoorbeeld, het belang voor de zorg van concurrentie op prijs? Dat richtsnoer is weliswaar een icoon van het marktdenken, maar raakt los van de zorgwerkelijkheid. Als de zorg er al behoefte aan zou hebben, dan leidt de uitwerking ervan in de praktijk al gauw tot afbraak van kwaliteit en tot een slopend proces van neergang van het zorgaanbod.
Concurrentie op kwaliteit lijkt op het eerste gezicht een beter spoor. Maar in de zorg draagt een te ver doorgevoerde marktwerking daar evenmin veel goeds aan bij. De complexiteit van de interacties tussen de ‘marktpartijen’ is de voornaamste reden. Er zijn ingewikkelde knooppunten van vraag-en aanbodrelaties in het geding. Allereerst de (terecht) intermediërende rol van de derde-geldstroom-financiering via de ziektekostenverzekeraar. Vervolgens de sociale, dus herverdelende, functie die voor het overgrote deel van de gezondheidszorg gewenst wordt geacht. Voeg daarbij het verschil in (kennis)macht tussen vrager en aanbieder van zorg en ervaar om je heen de complexiteit van het systeem. Toen en nu.
Marktwerking frustreert de samenwerking van zorginstellingen. In de horizontale en in de verticale richting van de onderlinge relatieketen. Ervan uitgaan dat de door marktwerking geïnitieerde concurrentie een positieve bijdrage levert aan efficiëntie van het zorgaanbod, is een gevaarlijke idee-fixe. Want zo’n (zoals nu opgelegde) mededinging om een pseudo-markt te creëren, pakt contraproductief uit. Ze verhindert een effectieve planning op basis van beperkt beschikbare middelen, waar in de zorgpraktijk altijd sprake van is. Van samenwerking is aantoonbaar meer resultaat te verwachten dan van concurrentie en de ermee gepaard gaande onderlinge obstructie.
De coronapandemie heeft het belang van planning van zorg pijnlijk duidelijk aangetoond. Laten wij geleerd hebben van die ervaring. Naast al de andere aan het obsessieve marktdenken gerelateerde ervaringen uit de praktijk van de afgelopen jaren. Zoals de uitwassen bij louter op individueel financieel gewin gerichte aanbieders. Bij de uitholling van noodzakelijke maar zwakkere marktpartijen. Denk aan sociale werkplaatsen, jeugdzorg, sommige eerstelijnszorg, kleine ziekenhuisentiteiten. En aan de financiële achterstelling van gezondheidsbevordering en preventie bij het zorgbeleid. Deze zwak gefinancierde onderdelen van het zorgpalet verdienen een beter lot.
Zeker: in de afgelopen jaren is er veel geld naar de zorg gevloeid. Maar daarvan hebben vooral de sterke sectoren geprofiteerd. Grote lijn daarbij: de sterkere (en duurdere) zorg werd sterker (en duurder). De zwakkere werd relatief zwakker. Dat zal anders moeten om te voorkomen dat die trend doorzet en de zorg onbetaalbaar wordt. De pandemie heeft de urgentie van een verandering van het spel en de spelregels in de zorg een sterke en noodzakelijke ‘boost’ gegeven.
Het terugkijken op het artikel doet mij vermoeden dat de uitwassen van marktwerking en de alom aanwezige betonrot van de bureaucratie eerder zijn toe- dan afgenomen. Ik vrees dat er een haakse bocht in ons denken en gedrag nodig is om het tij te keren. Hopelijk is daar geen twintig jaar voor nodig. We kunnen trots zijn op onze gezondheidszorg, maar er valt nog veel te verbeteren.
Bij het lezen van het krantenartikel in het Reformatorisch Dagblad kwam mij een anekdote in herinnering, waarbij de inhoud van de krant even leek te haken met de beleving van kunst. De door de krant op mij afgestuurde fotograaf wilde een foto maken in mijn werkkamer thuis. Ik ging staan waar ik de meeste ruimte had en de fotograaf geen tegenlicht. Toevallig was dat staande voor een schilderij van Sam Drukker: een groot halfnaakt. De fotograaf wist niet hoe snel hij mij daar vandaan wilde hebben: ‘Nee, zeker niet dáár. U denkt toch niet dat onze lezers dat zouden appreciëren.’ Ik dacht van wél, maar ben toch maar braaf op een andere plaats gaan staan. Tijden veranderen…
Tekst: Ruud Lapré
januari 2022